O Autor

Compartilhe

Quimioterapia

Introdução e contexto da Quimioterapia

Existe, nos dias de hoje, um grande leque de opções de tratamento para o câncer de mama. Para cada tipo e estadio da doença (extensão da doença), são várias as opções. Esta variedade de modalidades de tratamento pode parecer confusa ao paciente, mas segue regras bastante claras que norteiam o tratamento de cada paciente.
O princípio da terapia curativa do câncer de mama é a cirurgia. Embora a cirurgia não necessariamente tenha de ser o primeiro tratamento, sempre que houver intenção de cura, a cirurgia deve fazer parte do tratamento. Em determinadas situações, dependendo do estadiamento da doença, está indicada a radioterapia, seja como complemento ao tratamento curativo cirúrgico, seja como parte de tratamento paliativo, para diminuir sintomas relacionados à doença.
O tratamento sistêmico, constituído pelas modalidades de quimioterapia, hormonioterapia e terapia com imunobiológicos (terapia anti-Her2), pode ser indicado tanto como medida pre-operatória para diminuir o tamanho do tumor e permitir uma cirurgia conservadora, como complemento ao tratamento cirúrgico curativo ou ainda como tratamento paliativo. Além destas modalidades de tratamento antitumoral, vale mencionar a estrita necessidade de uma orientação nutricional adequada, um acompanhamento psicológico dos pacientes durante o tratamento, assistência odontológica especializada em alguns casos, assistência com reabilitação em outros casos.
Descrevemos a seguir o tratamento quimioterápico:

Quimioterapia

Quimioterápicos são medicamentos que matam células tumorais por interferir no processo de divisão celular. Células tumorais morrem devido à toxicidade dos quimioterápicos durante o seu processo de multiplicação. Ocorre que quimioterápicos se espalham por todo o organismo pela corrente sanguínea, e não matam apenas células tumorais que estejam se dividindo, mas também células normais do organismo, que também se dividem. Devido a este efeito sobre as células normais, que acabam morrendo também, é que os quimioterápicos têm diversos efeitos colaterais como queda de cabelo, aftas (mucosite), diarréia, anemia, baixa da imunidade (baixa dos glóbulos brancos), risco de sangramento (baixa de plaquetas) entre outros.
Os quimioterápicos estão divididos em várias classes, com base no mecanismo pelo qual interferem na divisão celular. Quimioterápicos de diferentes classes podem ser combinados para ter maior eficácia contra o câncer, mas com consequente maior toxicidade. Quando se trata de aplicar quimioterapia com intuito curativo (para matar células malignas que porventura tenham sobrado após a cirurgia), é frequente a combinação de diversos quimioterápicos, e aceitável um grau maior de toxicidade. Quando a quimioterapia é administrada em pacientes com doença metastática e incurável, exceto em situações onde é urgente a resposta rápida ao tratamento, damos preferência à utilização de quimioterápicos isoladamente, para evitar de interferir em demasia na qualidade de vida das pacientes. Assim, administrando um quimioterápico, e trocando para um segundo somente quando a doença não mais responde ao primeiro, frequentemente podemos proporcionar sequencialmente o benefício de várias linhas de quimioterapia a estas pacientes, prolongando ao máximo a sobrevida.

Quimioterapia adjuvante

É a quimioterapia administrada após o procedimento cirúrgico. A escolha do esquema a ser utilizado se baseia no estadiamento da doença (tamanho do tumor, comprometimento de linfonodos) e em características do tumor como receptor de estrógeno, receptor de progesterona, expressão excessiva da proteína Her-2, determinados achados na avaliação de um conjunto de genes do tumor (em testes como Oncotype® e MammaPrint®). Além disso levamos em conta a idade e estado geral da paciente, presença ou não de outras doenças, e o uso de determinadas medicações não oncológicas que poderiam interferir no nosso tratamento.

Atualmente, uma das decisões é se a quimioterapia adjuvante deve conter uma classe de quimioterápicos denominada de antraciclinas (potencialmente tóxica para o coração, entre outros órgãos) e /ou uma segunda classe denominada de taxanos. Estas são as duas classes mais eficientes de quimioterápicos tradicionais contra o câncer de mama, e são usadas sequencialmente na maioria das pacientes consideradas de alto risco para recidiva (devido a tumores maiores e/ou comprometimento dos gânglios). Quando se trata de um tumor com aumento da expressão do gene Her-2, via de regra, a quimioterapia adjuvante contém o uso concomitante de taxanos e trastuzumabe, como descrito na seção de terapia anti-Her-2.
Devido à toxicidade dos quimioterápicos na produção de sangue, é frequente a necessidade de se utilizar injeções subcutâneas dos chamados fatores estimuladores de colônia para evitar que os glóbulos brancos caiam a níveis perigosos (passíveis de infecções).

Quimioterapia neoadjuvante

Quando nos deparamos com pacientes cujos tumores têm uma dimensão grande e para as quais a cirurgia teria de ser uma mastectomia (retirada total da mama), podemos lançar mão, em casos selecionados, da terapia pré-operatória, ou neoadjuvante. O objetivo desta quimioterapia neoadjuvante é o de induzir uma diminuição do tamanho do tumor de modo a permitir uma cirurgia conservadora (parcial da mama), potencialmente com resultado estético melhor e mais bem aceito pela maioria das mulheres. Nestes casos, as medicações costumam ser as mesmas que seriam utilizadas no tratamento adjuvante (ver acima).

Quimioterapia para doença metastática

Quando a doença é metastática, assim como na doença precoce, as características do tumor é que determinam se o tratamento é quimioterápico, hormonioterápico, se contém ou não terapia anti-Her-2. Em casos em que é necessária a quimioterapia, o tratamento consiste em uma droga única, seguida de uma segunda droga, quando o efeito da primeira cessa e/ou quando a toxicidade é limitante. Em raras situações (quando a extensão de doença é muito grande e afeta órgãos como fígado e pulmões) quando é necessário obter uma diminuição rápida do volume das metástases, é administrada temporariamente uma combinação de dois ou mais quimioterápicos.
Existe uma série de classes de quimioterápicos com atividade contra o câncer de mama, sendo as antraciclinas e os taxanos geralmente as primeiras a serem usadas (por serem as mais eficazes). Podemos citar ainda capecitabina, vinorelbina, gemcitabina, platinas (cisplatina e carboplatina) entre outras opções, todas com algum grau de eficácia. Vale mencionar que em se tratando de doença metastática, a decisão do tratamento quimioterápico deve mais do que nunca vir atrelada a atenção extrema na preservação da qualidade de vida das pacientes.

Efeitos colaterais da quimioterapia

Os efeitos colaterais variam de droga para droga. Além disso, alguns efeitos são cumulativos, isto é, somente ocorrem após alguns ciclos de determinada quimioterapia.

Os efeitos mais comuns são:
• diminuição de glóbulos brancos (aumenta risco de infecções);
• diminuição de glóbulos vermelhos (anemia, associado a cansaço);
• diminuição das plaquetas (aumenta risco de sangramento, se for severa);
• formigamento nas mãos e pés, frequentemente associado à diminuição da sensibilidade (neuropatia);
• queda de cabelos;
• aftas e diarréia (ambas causadas pela mucosite);
• cólicas abdominais;
• náuseas e vômitos;
• aumento da sensibilidade da pele ao sol.

Mais raramente ocorrem:
• diminuição da força contrátil do músculo cardíaco (insuficiência cardíaca), arritmias, espasmo das artérias coronárias (com sintomas de infarto);
• toxicidade pulmonar com falta de ar, tosse seca;
• constipação.

Determinados quimioterápicos interferem com medicamentos de uso rotineiro, de modo que todo paciente deve discutir este risco com seu médico.
Quimioterápicos podem também ser tóxicos para os ovários e as células germinativas, podendo, em alguns casos, levar à esterilidade. As medicações utilizadas em câncer de mama causam esterilidade apenas raramente, mas podem sim acelerar o processo do início da menopausa, levando como consequência à impossibilidade de engravidar.

Em face disto, TODA paciente em idade fértil deve discutir abertamente com seu médico sobre a questão da fertilidade e planos de ter filhos, e em algumas situações se recomenda uma avaliação por profissional da área de reprodução para que sejam tomadas medidas de preservação da fertilidade e/ou congelamento de embriões. Vale ainda lembrar que quando uma paciente necessita iniciar um tratamento quimioterápico, pode não haver tempo hábil para avaliações e procedimentos demorados que visem à preservação da fertilidade.

Além destes quimioterápicos, há dados publicados de benefício da adição de uma medicação chamada Bevacizumabe à quimioterapia, em casos selecionados. O mecanismo pelo qual esta medicação age é diferente do mecanismo dos quimioterápicos, interferindo com determinados sinais químicos na célula maligna, e impedindo o crescimento de vasos que poderiam nutrir o tumor. Em face da dificuldade em prever que pacientes se beneficiam desta medicação e de seu alto custo, atrelados a uma toxicidade potencialmente importante, a disponibilidade e uso são limitados.

Saiba mais

Sou oncologista clínico, trabalho no Brasil desde 2004, e ao longo de vários anos tratando de pacientes com câncer de mama notei a carência de uma fonte simples e direta que foque apenas neste tipo de câncer, e que explique à paciente o que é a doença, como se diagnostica e como se trata. Mais informações: www.rafaelkaliks.com e Google Plus

Sem comentários
Leave a comment