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Hormonioterapia

A hormonioterapia é a classe de medicações mais efetiva de que dispomos para o tratamento de pacientes cujos tumores tenham expressão dos chamados receptores hormonais.

Estes receptores são o receptor de estrógeno (RE) e de progesterona (RP), e sua presença qualitativa e quantitativa é determinada pela avaliação do tumor através da técnica denominada de Imunohistoquímica.

Assim, absolutamente todo tumor de mama deve ser avaliado quanto à presença ou ausência destes receptores, e preferencialmente esta avaliação deve ser feita por um bom laboratório, com controles de qualidade adequados.

A presença destes receptores (ou de apenas um deles) indica um benefício da utilização da hormonioterapia como parte do tratamento em qualquer fase da doença (seja na adjuvância ao tratamento cirúrgico no caso de doença localizada, seja no caso de doença metastática).

A hormonioterapia é tanto mais eficaz quanto maior a expressão destes receptores pelas células tumorais.

Assim, se as células tumorais tiverem ambos, RE e RP em 100% das células, e os receptores estiverem presentes com coloração intensa nas células, a paciente terá um benefício extraordinário com a hormonioterapia.

A hormonioterapia, semelhante à quimioterapia, pode estar indicada na neoadjuvância (tratamento pré-operatório com intuito de diminuir o tamanho do tumor e de permitir uma cirurgia menor), na adjuvância (tratamento pós-operatório com intuito de eliminar células que porventura estejam circulando ou tenham escapado à ressecção cirúrgica, para evitar que a doença recidive) ou na doença metastática.

Além disso, em algumas mulheres, a hormonioterapia está indicada na prevenção do câncer de mama, no que chamamos de prevenção primária.

A hormonioterapia utilizada atualmente consiste em uma de duas classes: os moduladores do receptor de estrógeno (dos quais o Tamoxifeno e o Fulvestranto são as medicações que se utiliza em câncer), e os inibidores de aromatase (dos quais o Letrozol, o Anastrazol e o Exemestano são os exemplos mais utilizados). Além das medicações, uma segunda estratégia que pode ser utilizada como parte da manipulação hormonal é a chamada ablação ovariana (interromper a função dos ovários), em mulheres na pré menopausa, em casos de doença metastática.

Vale aqui explicar que, os inibidores de aromatase, por interferirem em uma enzima que é responsável pela maior produção de estrógeno nas mulheres após a menopausa (na pré-menopausa, o maior produtor de estrógeno são os ovários), somente pode ser utilizado em mulheres na menopausa. Nas mulheres que ainda não entraram na menopausa, a medicação de escolha entre os hormonioterápicos é o Tamoxifeno.

Para que uma mulher na pré-menopausa possa usar inibidores de aromatase, ela deverá ser “colocada” na menopausa, seja cirurgicamente (pela retirada dos ovários), seja quimicamente, pela utilização de injeções que bloqueiem a produção hormonal dos ovários.

A medicação que coloca a mulher no estado da menopausa é denominada de análogo do hormônio da secreção de LH (aLHRH).

Na paciente que recebe hormonioterapia adjuvante, se ela ainda não estiver na menopausa, o tratamento consiste em Tamoxifeno. Se ela já tiver entrado na menopausa, o tratamento pode ser tanto com Tamoxifeno quanto com um Inibidor de aromatase.

Há dados de que nas mulheres na pós-menopausa, os inibidores de aromatase podem ser um pouco mais eficazes para reduzir o risco de recidiva do câncer que o Tamoxifeno, porém esta pequena (realmente pequena) vantagem tem de ser discutida no contexto do perfil de toxicidade das medicações, e do risco real de recidiva da doença de uma determinada paciente.

Na adjuvância da paciente na pós-menopausa, existem 4 estratégias possíveis: Inibidor de Aromatase por 5 anos, Tamoxifeno por 2-3 anos, seguido de Inibidor de Aromatase por 5 anos, Tamoxifeno por 5 anos seguido de 5 anos de Inibidor de Aromatase ou ainda (com base em dados recentes) 10 anos de Tamoxifeno. Além disso, em casos de risco de recidiva relativamente pequeno, é razoável dar apenas 5 anos de Tamoxifeno. A opção por uma destas estratégias leva em conta diversos fatores, e deve ser discutida pela paciente com seu oncologista.

Na doença metastática, nos casos de pacientes na pré-menopausa, podemos utilizar Tamoxifeno (ou Fulvestranto) apenas, ou Tamoxifeno associado à indução da menopausa (que é mais eficaz que o Tamoxifeno sozinho). Quando a doença progride em vigência do Tamoxifeno, resta colocar a mulher na menopausa para permitir a utilização de Inibidor de Aromatase.
Na doença metastática na mulher na pós-menopausa, temos as opções de utilizar sequencialmente Tamoxifeno, Fulvestranto, e Inibidores de Aromatase, não necessariamente nesta ordem.

Nos últimos anos uma nova classe de medicações, chamados de inibidores de mTOR, vem sendo acrescentada à hormonioterapia. Uma das medicações desta classe, o Everolimus, pode fazer com que um câncer que não mais respondia à hormonioterapia volte a ficar novamente sensível a este tratamento. Assim, para uma mulher com doença metastática, e que esteja tendo progressão desta doença apesar de diversas hormonioterapias, ao invés de iniciar quimioterapia, seria possível associar à hormonioterapia o Everolimus, e esta paciente poderá conseguir um controle da doença por vários meses adicionais. Esta estratégia se tornou uma opção importante em locais onde há disponibilidade do Everolimus.

Em relação aos efeitos colaterais, o Tamoxifeno pode aumentar o risco de trombose (coágulos de sangue), de modo que está contraindicado em mulheres que já tenham tido trombose ou que tenham algum outro fator predisponente para trombose. Além disso o Tamoxifeno piora os sintomas da menopausa, pode causar certa retenção de líquido, pode raramente causar toxicidade ocular (daí a necessidade de seguimento anual com oftalmologista), e pode ter seu efeito reduzido pela utilização concomitante de determinados antidepressivos.

Já os inibidores de aromatase causam frequentemente dores articulares (às vezes limitantes), podem causar perda de massa óssea (levando à osteopenia ou até à osteoporose), além de causar piora dos sintomas da menopausa. A lista potencial dos efeitos colaterais é certamente mais longa, e estimulamos todas as paciente a discutirem estes efeitos colaterais possíveis com seu médico.
Everolimus tem como efeitos mais comuns a fadiga, queda nos parâmetros sanguíneos, inflamação nas mucosas e ele, podendo ter efeitos colaterais mais graves. Esta medicação não deve ser prescrita por profissionais não familiarizados com os possíveis efeitos colaterais.

Recomendamos que cada paciente discuta abertamente com seu oncologista os prós e contras de cada opção de quimioterapia.

Saiba mais

Sou oncologista clínico, trabalho no Brasil desde 2004, e ao longo de vários anos tratando de pacientes com câncer de mama notei a carência de uma fonte simples e direta que foque apenas neste tipo de câncer, e que explique à paciente o que é a doença, como se diagnostica e como se trata. Mais informações: www.rafaelkaliks.com e Google Plus

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